復審決定書，應載明下列事項：
一、復審人姓名、服役單位、職階或職業、住居所或服役單位之駐地。
二、有法定代理人或復審代理人者，其姓名、職業、住居所或事務所。
三、主文、事實及理由；其係不受理決定者，得不記載事實。
四、參與決定之權保委員姓名。
五、年、月、日。
復審決定書之正本，應於決定後十五日內送達復審人及原處分機關。