冤獄賠償之聲請，應以書狀記載左列事項，向第四條第一項管轄機關提出之：
一、聲請人姓名、性別、年齡、職業、住、居所。
二、有代理人者其姓名、性別、年齡、職業、住、居所。
三、聲請賠償之標的。
四、事實及理由，並應附具不起訴處分書或無罪判決之正本。
五、管轄機關。
六、年、月、日。