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顏寬恒等19人
106/10/27 提案版本
第五條
本保險下列事項由全民健康保險會（以下稱健保會）辦理：
一、保險費率之審議。
二、保險給付範圍之審議。
三、保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配。
四、保險政策、法規之研究及諮詢。
五、其他有關保險業務之監理事項。
健保會為前項之審議或協議訂定，有減少保險收入或增加保險支出之情事時，應請保險人同時提出資源配置及財務平衡方案，併案審議或協議訂定。
健保會於審議、協議本保險有關事項，應於會議七日前公開議程，並於會議後十日內公開會議實錄；於審議、協議重要事項前，應先蒐集民意，必要時，並得辦理相關之公民參與活動。
健保會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表組成之；其中保險付費者代表之名額，不得少於二分之一；且被保險人代表不得少於全部名額之三分之一。
前項代表之名額、產生方式、議事規範、代表利益之自我揭露及資訊公開等有關事項之辦法，由主管機關定之。
健保會審議、協議訂定事項，應由主管機關核定或轉報行政院核定；其由行政院核定事項，並應送立法院備查。
一、保險費率之審議。
二、保險給付範圍之審議。
三、保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配。
四、保險政策、法規之研究及諮詢。
五、其他有關保險業務之監理事項。
健保會為前項之審議或協議訂定，有減少保險收入或增加保險支出之情事時，應請保險人同時提出資源配置及財務平衡方案，併案審議或協議訂定。
健保會於審議、協議本保險有關事項，應於會議七日前公開議程，並於會議後十日內公開會議實錄；於審議、協議重要事項前，應先蒐集民意，必要時，並得辦理相關之公民參與活動。
健保會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及有關機關代表組成之；其中保險付費者代表之名額，不得少於二分之一；且被保險人代表不得少於全部名額之三分之一。
前項代表之名額、產生方式、議事規範、代表利益之自我揭露及資訊公開等有關事項之辦法，由主管機關定之。
健保會審議、協議訂定事項，應由主管機關核定或轉報行政院核定；其由行政院核定事項，並應送立法院備查。
本保險下列事項由全民健康保險會（以下稱健保會）辦理：
一、保險費率之審議。
二、保險給付範圍之審議。
三、保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配。
四、保險政策、法規之研究及諮詢。
五、其他有關保險業務之監理事項。
健保會為前項之審議或協議訂定，有減少保險收入或增加保險支出之情事時，應請保險人同時提出資源配置及財務平衡方案，併案審議或協議訂定。
健保會於審議、協議本保險有關事項，應於會議七日前公開議程，並於會議後十日內公開會議實錄；於審議、協議重要事項前，應先蒐集民意，必要時，並得辦理相關之公民參與活動。
健保會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、病友、公正人士及有關機關代表組成之；其中保險付費者代表之名額，不得少於二分之一；且被保險人代表不得少於全部名額之三分之一。
前項代表之名額、產生方式、議事規範、代表利益之自我揭露及資訊公開等有關事項之辦法，由主管機關定之。
健保會審議、協議訂定事項，應由主管機關核定或轉報行政院核定；其由行政院核定事項，並應送立法院備查。
一、保險費率之審議。
二、保險給付範圍之審議。
三、保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配。
四、保險政策、法規之研究及諮詢。
五、其他有關保險業務之監理事項。
健保會為前項之審議或協議訂定，有減少保險收入或增加保險支出之情事時，應請保險人同時提出資源配置及財務平衡方案，併案審議或協議訂定。
健保會於審議、協議本保險有關事項，應於會議七日前公開議程，並於會議後十日內公開會議實錄；於審議、協議重要事項前，應先蒐集民意，必要時，並得辦理相關之公民參與活動。
健保會由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、專家學者、病友、公正人士及有關機關代表組成之；其中保險付費者代表之名額，不得少於二分之一；且被保險人代表不得少於全部名額之三分之一。
前項代表之名額、產生方式、議事規範、代表利益之自我揭露及資訊公開等有關事項之辦法，由主管機關定之。
健保會審議、協議訂定事項，應由主管機關核定或轉報行政院核定；其由行政院核定事項，並應送立法院備查。
立法說明
一、目前健保會委員共有35席，其中醫事機構代表10席、專家學者5席、政府機關2席、被保險人12席（含3席經公開徵求之被保險人代表推薦團體）、雇主代表5席、主計總處1席，然最關心健保制度、與健保使用有息息相關之病友團體卻未被健保法所保障，實為法律之缺陷。
二、為保障病友之權益，爰建議於本條第四項明訂病友為健保會之代表。
二、為保障病友之權益，爰建議於本條第四項明訂病友為健保會之代表。
第六條
本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服，得依法提起訴願或行政訴訟。
前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。
前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。
前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。
前項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。
本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構對保險人核定案件有爭議時，應先申請審議，對於爭議審議結果不服，得依法提起行政訴訟。
前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。
第一項爭議審議之委員，其中社會公正人士、學者、專家人數不得少於二分之一，且法律專家學者及任一性別委員皆不得少於三分之一。
第一項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序、利益迴避、陳述意見、言詞辯論、審議作業及其他相關事項之辦法，由主管機關定之。
前項爭議之審議，由全民健康保險爭議審議會辦理。
第一項爭議審議之委員，其中社會公正人士、學者、專家人數不得少於二分之一，且法律專家學者及任一性別委員皆不得少於三分之一。
第一項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序、利益迴避、陳述意見、言詞辯論、審議作業及其他相關事項之辦法，由主管機關定之。
立法說明
一、爭議審議制度不僅專業性高且組成多元，實有其存在之必要性，並非訴願程序得以取代。而其功能則與訴願程序相當，故應將審議決定，視同訴願決定，爰修正第一項。
二、因爭議審議程序與訴願程序相當，爰比照訴願法第五十二條第二項規定，增訂第三項，爭議審議委員中之社會公正人士、學者、專家人數不得少於二分之一；又爭議審議專業性高，應酌予增加具法律背景專家學者委員比例至三分之一；另為對於性別及人權之保障，明定任一性別委員不得少於三分之一。
三、爭議審議程序應比照訴願法增加利益迴避、予當事人陳述意見、言詞辯論機會等相關程序之機制，爰修正現行條文第三項並遞移為第四項。
二、因爭議審議程序與訴願程序相當，爰比照訴願法第五十二條第二項規定，增訂第三項，爭議審議委員中之社會公正人士、學者、專家人數不得少於二分之一；又爭議審議專業性高，應酌予增加具法律背景專家學者委員比例至三分之一；另為對於性別及人權之保障，明定任一性別委員不得少於三分之一。
三、爭議審議程序應比照訴願法增加利益迴避、予當事人陳述意見、言詞辯論機會等相關程序之機制，爰修正現行條文第三項並遞移為第四項。
第四十一條
醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。
藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。
前二項標準之擬訂，應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之；其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時，其結果並應於擬訂前公開。
第一項及第二項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。
藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。
前二項標準之擬訂，應依被保險人之醫療需求及醫療給付品質為之；其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時，其結果並應於擬訂前公開。
第一項及第二項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。
醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、病友及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。
藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、病友、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家表示意見，報主管機關核定發布。
前二項之代表，其中保險付費者代表之名額，不得少於二分之一；且被保險人代表不得少於全部名額之三分之一。
第一項及第二項標準之擬訂，應依被保險人、病友之醫療需求及醫療給付品質為之；其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時，其結果並應於擬訂前公開。
第一項及第二項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。
藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、病友、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家表示意見，報主管機關核定發布。
前二項之代表，其中保險付費者代表之名額，不得少於二分之一；且被保險人代表不得少於全部名額之三分之一。
第一項及第二項標準之擬訂，應依被保險人、病友之醫療需求及醫療給付品質為之；其會議內容實錄及代表利益之自我揭露等相關資訊應予公開。於保險人辦理醫療科技評估時，其結果並應於擬訂前公開。
第一項及第二項共同擬訂之程序與代表名額、產生方式、任期、利益之揭露及資訊公開等相關事項之辦法，由主管機關定之。
立法說明
一、現行體制下，與共擬會議結論息息相關之病友團體被卻被排除在外，雖健保署訂有全民健康保險促進病友參與藥物納入健保給付決策作業要點，但該要點僅只於表達意見，非於共同擬定會議中訂有法定名額，爰建議於第一項及第二項中，明列病友為共擬會議之代表，以保障病友權益。
二、增訂第三項，該項係比照同法第五條第四項後段，以避免共擬會議在決策討論嚴重傾向單一方意見。
二、增訂第三項，該項係比照同法第五條第四項後段，以避免共擬會議在決策討論嚴重傾向單一方意見。
第四十二條
醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。
前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。
醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。
前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。
前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。
醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。
前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。
醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。
前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。
醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。
前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。
第一項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應包含護理費與護病比連動之給付。
前項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，保險人得先辦理醫療科技評估，並應考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及本保險財務；藥物給付項目及支付標準之訂定，亦同。
醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。
前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。
第一項醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應包含護理費與護病比連動之給付。
立法說明
一、今年五月，衛生福利部公告「醫療機構設置標準」第十二條之一修正草案，明訂急性一般病床全日平均護病比，醫學中心不得高於9人、區域醫院及精神科教學醫院不得高於12人、地區醫院及精神科醫院不得高於15人，卻被各界批評醫學中心僅僅只有1：9完全是大放水，形同虛設。
二、因此，爰擬具健保法第四十二條修正案，將護理費與護病比支連動入法，納入醫療服務給付項目與支付標準之訂定。
二、因此，爰擬具健保法第四十二條修正案，將護理費與護病比支連動入法，納入醫療服務給付項目與支付標準之訂定。
